项目名称 【###############】 建设地点 【彭州市天彭街道西北市街##号综合楼#层放射室】 占地面积（平方米） 【#.##】 建设单位 【 ### 】 法定代表人 【*勇】 联系人 【*敏】 联系电话 【###****####】 项目投资(万元) 【##】 环保投资(万元) 【##】 拟投入生产运营日期 【####-##-##】 建设性质 【改建】 备案依据 该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第【### 核技术利用建设项目】项中【销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的】。 建设内容及规模 【一、建设内容：医院综合楼二层新建放射室，使用射线装置为口腔颌面锥形束基选集体层摄影设备;二、建设规模:本次新增射线装置使用规模:型号:mDX-##DFilm;额定参数为###KV、##mA; ### 综合楼二层放射室。】 主要环境影响 【辐射环境影响】 采取的环保措施及排放去向 【环保措施:环保措施:一、污染防治措施:#.机房防护设计:射线装置设有单独的机房，放射室四面墙体均采用##cm实心砖+#cm硫酸钡涂料，顶板##cm现浇混凝土+#.#mmpb铅板，地板为##cm现浇混凝土+#cm硫酸钡涂料，机房门和观察窗均设置在东墙，并均采用#mmpb当量的铅门和铅窗。 ### 合理、满足使用设备的空设计要求。#.警示标识:机房门外显著位置设置有醒目“电离辐射警示标志”和工作指示灯。#.通风装置:安装有空调、换气扇，通风情况好。#.防护用品和个人计量监测仪器:医院已配备儿童铅裙一个，铅帽#个、铅围脖#个、铅衣#个。二、安全管理措施:#.有#名专职管理人员负责辐射安全管理，一名兼职放射工作人员。#.规章制度:操作规程、岗位职责、辐射防护和安全管理制度、设备检修维护制度、人员培训制度、监测制度。#.辐射事故应急预案。#.个人计量检定、个人计量 档案、职业健康体检、个人健康档案。#.放射工作人员参加辐射安全与防护知识培训。】 承诺：【 ### 】 【*勇】 ### 填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由【 ### 】， 【*勇】 ### 责任。 备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：【####### ########### 】。
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