项目名称 【#####################】 建设地点 【中和大道三段###号】 占地面积（平方米） 【###.##】 建设单位 【高新皓齿口腔诊】 法定代表人 【*成莲】 联系人 【*文华】 联系电话 【###****####】 项目投资(万元) 【##】 环保投资(万元) 【#】 拟投入生产运营日期 【####-##-##】 建设性质 【新建】 备案依据 该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第【### 核技术利用建设项目】项中【销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的】。 建设内容及规模 【一、建设内容牙片室使用#台牙科X射线机和#台口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备（III类X射线装置）。二、建设规模使用设备牙片室使用#台牙科X射线机（电压##KV,电流#mA）和#台口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备（电压##KV，电流 ##mA）位置】 主要环境影响 【辐射环境影响】 采取的环保措施及排放去向 【环保措施:环保措施:一、污染防治措施：#、警示标识：诊所X ### 设置电离辐射警示标志，并且安装工作警示灯，设备工作时开启警示灯， ### 地，防止无关人员进入。#、屏蔽防护措施：牙片室和CBCT室都采用实心墙体（厚度##cm）或采用前面满铺铅板作为辐射防护，两室门采用铅板防辐射门观察孔采用铅玻璃作为防辐射保护#、防护用品和监测仪器：诊所为辐射工作人员配备个人剂量计， ### 检测。二、安全管理措施#、有专职管理人员负责辐射安全管理。#、规章制度：操作规程、岗位职责、辐射防护和安全保卫制度、设备检修维护制度、射线装置使用登记制度、人员培训计划、监测方案。#、辐射事故应急措施。#、个人剂量检定、个人剂量档案、职业健康体检、个人健康档案。#、辐射工作人员参加辐射安全和防护知识培训。】 承诺：【高新皓齿口腔诊】 【*成莲】 ### 填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由【高新皓齿口腔诊】， 【*成莲】 ### 责任。 备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：【####################】。
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