项目名称 【#################################】 建设地点 【 ### 】 占地面积（平方米） 【##.#】 建设单位 【 ### 】 法定代表人 【*劲松】 联系人 【*林源】 联系电话 【###****####】 项目投资(万元) 【##.#】 环保投资(万元) 【#.#】 拟投入生产运营日期 【####-##-##】 建设性质 【改建】 备案依据 该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第【### 核技术利用建设项目】项中【销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的】。 建设内容及规模 【一、 ### 放射科使用#台口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备。二、 ### 放射科使用一台Ⅲ类医用射线装置，射线装置名称：口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备，型号：RCT###-SC，最大管电压为###kV，最大管电流##mA，数量#台， ### 家：Ray Co.,Ltd. ### ，产品序列号：RA########， ### ： ### 口腔CBCT室。 ### 由原名称“ ### 牙片室”变更为“ ### 口腔CBCT室”，原名称不再使用，予以删除；该射线装置的最大管电压由##kV变更为###kV。】 主要环境影响 【辐射环境影响】 采取的环保措施及排放去向 【环保措施:一、污染防治措施#.警示标识： ### 设置电离辐射警示标志及中文警示说明，并且安装工作警示灯，设备工作时开启警示灯， ### 地；在射线装置周围 #m 处设置警戒线，以防止无关人员进入。#.屏蔽防护措施：设备具有自屏蔽设计，装置待机状态时、 ### 理时， ### 运作；如发现故障时，射线装置应先断电，再由专业的维修和检测人员进入检查。#.防护用品和监测仪器：为#名辐射工作人员配备个人剂量计。二、安全管理措施#. ### ### 全校的辐射安全管理。#.管理制度：学校制定了“ ### 辐射安全与防护管理办法”，制定了岗位职责、操作规程、操作规范和辐射事故应急响应程序，该射线装置有专门的管理人员和管理制度， ### 制定了针对本装置的操作规程和应急预案。#.辐射事故应急措施：学校制定了“ ### 辐射事故应急预案”， ### ### 理预案。#. ### 年度监测以及工作人员上岗培训， ### 。#.该装置的工作人员均经辐射安全和防护培训并已取得上岗证。三、 ### 置前会按要求提交报废申请、 ### 置， ### 置过程照片，完成并提交去完成功能化报告， ### 置。】 承诺：【 ### 】 【*劲松】 ### 填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由【 ### 】， 【*劲松】 ### 责任。 备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：【##################】。
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